一、 事故發生經過

    1998年11月6日上午，某公司某專業廠生產科北倉庫生產工人，在使用北跨東臺LX型電動單梁懸掛起重機吊運零件架，工作20分鐘左右，在摘去吊具后，剛轉過身體時，該車主梁突然墜落，距生產工人僅20厘米，致使該車報廢，險些造成人身傷害的重大事故

二、 現場技術勘察結果

    經現場調查，該起重(zhong)機械(xie)是某專業廠的技改項目，由外地一專業起(qi)重機(ji)廠家制造。該車起吊重量2噸，跨度為5米，提升高度6米，1998年制造并安裝，在未經驗收的情況下，1998年8月投入使用。

    經現場檢查發現，該車主梁與端梁連接的銷軸脫開，使主梁失去支撐而墜落。銷軸脫開是因銷軸鍵板上端螺栓脫落，下端螺栓松動，鍵板脫開而至。可見，事故是由于銷鈾脫開失去連接作用，主梁與端梁分離而造成的。

三、 事故原因分析

A、 造成事故(gu)的直接原因

1、供貨單位未(wei)按(an)設計圖(tu)紙(zhi)要(yao)求提供合格的(de)部件。該車的(de)主梁是通(tong)過連接(jie)(jie)(jie)板用(yong)銷軸與(yu)端梁活(huo)動連接(jie)(jie)(jie)，此(ci)外(wai)所選用(yong)的(de)材料(liao)、緊固件、配件及焊(han)接(jie)(jie)(jie)工藝要(yao)求是非常嚴(yan)格的(de)。但(dan)該車在(zai)配置銷鈾鍵板螺(luo)栓未(wei)按(an)圖(tu)紙(zhi)要(yao)求選用(yong)GB21-76，M16×30的(de)螺(luo)栓，而使用(yong)的(de)是M16×35，此(ci)螺(luo)栓已超出有效連接(jie)(jie)(jie)范圍(wei)，與(yu)主梁連接(jie)(jie)(jie)板干涉。

2、銷軸鍵板螺栓的(de)彈(dan)簧墊(dian)(dian)圈未按圖紙(zhi)要(yao)求選用GB859-76，Φ16的(de)彈(dan)簧墊(dian)(dian)圈；而使用的(de)是(shi)劣質彈(dan)簧墊(dian)(dian)圈，且已嚴重塑性(xing)變形失效。

3、固(gu)定(ding)螺(luo)栓(shuan)的螺(luo)孔(kong)內徑(jing)(jing)超差。標準(zhun)(zhun)螺(luo)孔(kong)應(ying)為Φ13.8毫(hao)米(mi)(mi)，實側(ce)螺(luo)孔(kong)小徑(jing)(jing)Φ14.5毫(hao)米(mi)(mi)，大(da)于標準(zhun)(zhun)0.7毫(hao)米(mi)(mi)，已接近(jin)標準(zhun)(zhun)螺(luo)孔(kong)中徑(jing)(jing)Φ14.7毫(hao)米(mi)(mi)，造成螺(luo)栓(shuan)預(yu)緊力降低。

4、該(gai)車運(yun)行裝置采取的(de)是“三(san)合一”機構單(dan)邊驅(qu)邊，每邊的(de)四個輪子(zi)容易出現“三(san)條腿”現象，大車容易產(chan)生不同步、走斜，端梁扭動(dong)，而銷(xiao)鈾鍵板(ban)螺栓與主(zhu)梁連(lian)接(jie)板(ban)干涉(she)，限制(zhi)了(le)連(lian)接(jie)軸向、徑向的(de)移(yi)動(dong)。螺栓在主(zhu)梁連(lian)接(jie)板(ban)及(ji)銷(xiao)軸鍵板(ban)的(de)長(chang)期交變力作用(yong)下和(he)該(gai)車運(yun)行過程中(zhong)的(de)產(chan)生振(zhen)動(dong)。

通(tong)過勘察，上述(shu)四(si)項原因，使螺栓(shuan)松動并(bing)脫(tuo)落，從(cong)而導致(zhi)主(zhu)梁與端梁的連接銷軸脫(tuo)開，主(zhu)梁墜落。

B、造成事(shi)故的間(jian)接原因

1、根據國(guo)家有(you)(you)關(guan)文件(jian)規定，起重(zhong)(zhong)(zhong)機械(xie)的(de)安(an)(an)(an)(an)裝(zhuang)(zhuang)(zhuang)單位，必須(xu)經(jing)過(guo)專業(ye)培訓，并取(qu)得(de)省級質量技術(shu)監督(du)部門頒發的(de)《特(te)種設備安(an)(an)(an)(an)裝(zhuang)(zhuang)(zhuang)改造維(wei)修(xiu)保養(yang)資格證》，從事安(an)(an)(an)(an)裝(zhuang)(zhuang)(zhuang)的(de)人員要(yao)有(you)(you)《起重(zhong)(zhong)(zhong)機械(xie)安(an)(an)(an)(an)裝(zhuang)(zhuang)(zhuang)、維(wei)修(xiu)安(an)(an)(an)(an)全資格證》、《起重(zhong)(zhong)(zhong)機械(xie)安(an)(an)(an)(an)裝(zhuang)(zhuang)(zhuang)、維(wei)修(xiu)上崗(gang)證》后(hou)，方(fang)能從事起重(zhong)(zhong)(zhong)機械(xie)的(de)安(an)(an)(an)(an)裝(zhuang)(zhuang)(zhuang)。而(er)該車(che)的(de)實際(ji)安(an)(an)(an)(an)裝(zhuang)(zhuang)(zhuang)單位不具備這(zhe)方(fang)面的(de)資格，此次某專業(ye)廠的(de)四臺起重(zhong)(zhong)(zhong)機安(an)(an)(an)(an)裝(zhuang)(zhuang)(zhuang)后(hou)也沒有(you)(you)《自(zi)檢報告(gao)》，對(dui)起重(zhong)(zhong)(zhong)機的(de)重(zhong)(zhong)(zhong)要(yao)部位沒有(you)(you)按圖紙認真(zhen)檢查、測(ce)試，從而(er)使安(an)(an)(an)(an)裝(zhuang)(zhuang)(zhuang)的(de)起重(zhong)(zhong)(zhong)機留下重(zhong)(zhong)(zhong)大事故隱患。

2、某專業廠生產科北倉庫新安裝四臺LX型電動單梁懸梁掛起重機，技術資料不完整，沒有易損件圖紙和《起重機安全技術監督檢驗證書》。該車沒有經過起重機廠當地市級質量技術監督部門檢驗，其安全裝置部分的起重機保險卡均有不同程度的疲勞傷痕及裂縫，止動開口銷用Φ4的鐵絲代替，驅動系統大部分鍵板松動等。

四、起重機事故的預防措施

1、凡購置(zhi)、引進、安(an)裝、技(ji)術改(gai)造的(de)專項(xiang)設備(bei)(bei)必須符合(he)國家(jia)有關(guan)質量(liang)技(ji)術監督、安(an)全衛生規(gui)程標準，特別是對危險性大的(de)起重機械選型和采購要事先征得安(an)全、設備(bei)(bei)部(bu)門的(de)認可。

2、所購置的起重機(ji)在(zai)制造廠出(chu)廠時(shi)，要經過當地市級(ji)質(zhi)量技術(shu)監(jian)督部門(men)安全技術(shu)檢(jian)查，并取得(de)《起重機(ji)安全技術(shu)監(jian)督檢(jian)驗證(zheng)書(shu)》后隨機(ji)發出(chu)。

3、起重(zhong)機(ji)械的(de)安(an)裝單(dan)位要取得資格(ge)證(zheng)書，安(an)裝人員(yuan)要有操作證(zheng)、上崗證(zheng)方能(neng)從事起重(zhong)機(ji)械的(de)安(an)裝并報(bao)送上級安(an)全、設(she)備(bei)主管部門審查備(bei)案。

4、起重機在交付試(shi)運(yun)行(xing)前，安(an)(an)裝單(dan)(dan)位(wei)首先要自檢(jian)，并填(tian)寫(xie)自檢(jian)報告，交接收(shou)(shou)單(dan)(dan)位(wei)進行(xing)預驗收(shou)(shou)合格后（應有完(wan)整記錄(lu)），由(you)上級主管(guan)安(an)(an)全、設備部門檢(jian)測(ce)、驗收(shou)(shou)認(ren)可，方能投入試(shi)運(yun)行(xing)。

5、正(zheng)式(shi)驗收必(bi)須按照上(shang)級(ji)主管(guan)(guan)技術、安全、設(she)備部門的規定及勞動保(bao)護“三同時(shi)”管(guan)(guan)理標(biao)準(zhun)要求執(zhi)行。

6、加強對起(qi)重機的(de)管理。認真執行起(qi)重機各項管理制度和安全檢查制度，做好(hao)起(qi)重機的(de)定期檢查、維護、保(bao)養，及時消除隱患，使起(qi)重機始終處于良好(hao)的(de)工(gong)作狀態(tai)。

7、加強對起重機操作人員的教育和培訓，嚴格執行安全操作規程，提高操作技術能力和處理緊急情況的能力。

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